Formulaire Siemens Formulaire santé Siemens / Neuractiv Merci de bien remplir, une responsable clinique vous contactera dans les plus brefs délais. HiddenFormulaire santé SiemensMerci de bien remplir ce formulaire, une adjointe vous contactera dans les plus brefs délais.Informations généralesNom* Prénom Nom Email* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Téléphone*Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Raison de la consultation* Santé physique Santé mentale Préférence de communication*SélectionnerTéléphoneCourrielAutreAfin de planifier votre rendez-vousDepuis combien de temps votre condition persiste ?* Mois de 3 mois Plus de 3 mois Veuillez nous donner quelques précisions sur la nature de vos besoins. Cela permettra à notre équipe de vous référer au bon professionnel. Merci!*