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Formulaire santé Siemens
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Informations générales
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Date de naissance*
MM slash JJ slash AAAA
Raison de la consultation*
- Santé physique
- Santé bien-être
- Les 2
Ex: santé physique: Blessures, douleur chronique... Ex. santé bien-être: Anxiété, dépression, motivation...
Dossier CNESST
- oui
Région douloureuse
Pour la santé bien être juste répondre NE S'APPLIQUE PAS
Préférence de communication*
Afin de planifier votre rendez-vous
Depuis combien de temps votre condition persiste ?*
- Mois de 3 mois
- Plus de 3 mois
Ton niveau de douleur / inconfort
1 = Pas très douloureux / inconfortable 10 = Très douloureux / inconfortable
Quel(s) sujet(s) aimeriez vous aborder?*

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