Demande de facturation contrat ERGO Nom du thérapeute(Nécessaire)Votre nomNuméro de dossier medexaNom du client:Assureur et nom du conseiller au dossierNombre d'heure d'intervention PRÉSENTIELLENombre d'heure RÉDACTIONNombre d'heure COMMUNICATION / COORDINATIONEX: 0.25hr, 0.50hrTéléverser document si nécessaireTaille max. des fichiers : 5 GB. PDF seulementTéléverser document si nécessaireTaille max. des fichiers : 5 GB. PDF seulementTéléverser document si nécessaireTaille max. des fichiers : 5 GB. PDF seulementAutres informations pertinentes
