Formulaire demande équipement orthopédique Merci de bien remplir, une responsable clinique vous contactera dans les plus brefs délais. HiddenDemande équipement orthopédiqueMerci de bien remplir ce formulaire, un responsable vous contactera dans les plus brefs délais.Informations généralesNom* Prénom Nom Téléphone*Courriel* Région douloureuse*Tête/couÉpauleDosJambe / genouPied / chevilleNe s'applique pasPréférence de communication*SélectionnerTéléphoneCourrielAutreBesoin avis orthésite? oui Dossier CNESST ou assureur privé oui Explication conditionLe référant*