Client(e)
Date de naissance
Date de l'évaluation
Date de l'événement
Source de référence
Médecin traitant
Diagnostic(s)
Progression du rapport
0 %
1
Rappel du mandat
Contexte de la référence et objet de l'évaluation
À faire
Informations recueillies par lecture du dossier
Attentes initiales et engagement du client
Informations recueillies par entrevue
2
Méthodologie
Période, fréquence et cadre de référence
À faire
Période de suivi
Fréquence
Cadre de référence
Modalités d'évaluation
3
Histoire de cas
Diagnostics, ATCD, mécanisme et état actuel
À faire
Mécanisme de blessure
Plaintes initiales
État actuel
Retour au travail
Médication
| Médication | Antécédents / Conditions associées |
|---|---|
Interventions
| Intervention | Détails |
|---|---|
| Physiothérapie | |
| Ergothérapie | |
| Chiropratique | |
| Kinésiologie | |
| Autres |
Investigations
| Investigation | Résultats / Détails |
|---|---|
| IRM | |
| Radiographie (Rx) | |
| EMG | |
| Échographie |
4
Environnement
Contexte social et physique du client
À faire
Environnement social
Enfants (nombre, âge)
Soutien de l'entourage
Environnement physique
Type de logement, escaliers, terrain
5
Occupations
Soins personnels, activités productives, travail, loisirs
À faire
Soins personnels
| Catégorie | Évaluation initiale | Évaluation finale |
|---|---|---|
| Hygiène personnelle | ||
| Sommeil | ||
| Soins d'apparence | ||
| Habillage | ||
| Prise des repas | ||
| Déplacements | ||
| Transferts | ||
| Consommation |
Activités productives
| Catégorie | Évaluation initiale | Évaluation finale |
|---|---|---|
| Préparation des repas | ||
| Vaisselle / rangement | ||
| Entretien extérieur | ||
| Courses | ||
| Conduite automobile |
Travail
Aucune visite du poste de travail effectuée au moment de la rédaction
Poste occupé 1
Poste occupé 2
Horaire de travail
Principales tâches (emploi prélésionnel)
Exigences physiques
| Position | Fréquence |
|---|---|
| Marche | |
| Flexion antérieure du tronc | |
| Position accroupie | |
| Positions contraignantes | |
| Position assise | |
| Charges |
Relation employeur / collègues
Perceptions face au retour au travail
Loisirs
| Catégorie | Évaluation initiale | Évaluation finale |
|---|---|---|
| Activités de loisirs |
6
Personne
Dimensions cognitive, affective et physique
À faire
Dimension cognitive
| Capacité | Évaluation initiale | Évaluation finale |
|---|---|---|
| Concentration | ||
| Mémoire | ||
| Attention | ||
| Fatigabilité | ||
| Planification / organisation |
Données objectives
Dimension affective
| Capacité | Évaluation initiale | Évaluation finale |
|---|---|---|
| Anxiété | ||
| Stress | ||
| Moral | ||
| Affirmation de soi | ||
| Respect de ses limites | ||
| Perception des autres |
Suivi psychologique
Dimension physique — Douleur
Localisation
Type
Intensité
Augmentée par
Diminuée par
Paresthésies
Tolérances posturales
| Type | Éval. initiale (min) | Éval. finale (min) | Observations |
|---|---|---|---|
| Assise | |||
| Debout stationnaire | |||
| À la marche |
Force de préhension
Dominance :
| Tests | Évaluation initiale | Évaluation finale |
|---|---|---|
| Dynamomètre | ||
| Pinces latérales | ||
| Pinces tridigitales | ||
| Dextérité fine |
Capacités fonctionnelles
| Type | Évaluation initiale | Évaluation finale |
|---|---|---|
| Tâche devant soi avec résistance | ||
| Debout MS à 90° de flexion | ||
| Flexion du tronc | ||
| Position accroupie | ||
| Transport de charge | ||
| Rotation tronc + résistance | ||
| Surfaces instables / parcours |
Capacités de manutention
| Type | Évaluation initiale | Évaluation finale |
|---|---|---|
| PILE test sol ↔ hanches | ||
| Soulèvement taille ↔ épaules | ||
| Transport sur 30 m | ||
| Pousser-tirer traîneau |
Condition physique
| Épreuve | Évaluation initiale | Évaluation finale |
|---|---|---|
| Push-up (genoux) | ||
| Planche latérale | ||
| Chaise au mur | ||
| Test d'Imrie | ||
| VO₂ max sous-maximal | ||
| 1RM Bench press |
7
Analyse
Ergothérapeute, physiothérapeute, kinésiologue
À faire
Analyse de l'ergothérapeute
Analyse du physiothérapeute
Analyse du kinésiologue
8
Conclusion et recommandations
Synthèse finale et signatures
À faire
Synthèse globale
Recommandations
Note de fermeture de dossier
Signatures
Ergothérapeute
Physiothérapeute
Kinésiologue
Date de signature
Générer le rapport
Compilez les données saisies en un document prêt à imprimer ou à partager.
Rapport complet
Toutes les sections, tableaux comparatifs initiaux/finaux, analyses et signatures. Document de référence pour le dossier CNESST.
Rapport résumé — 2 pages
Points clés, évolution fonctionnelle, capacités finales et recommandations. Format condensé pour partage rapide.