Formulaire Activ-Toi Formulaire Activ-Toi Merci de bien remplir, un professionnel vous contactera dans les 24-48 hrs ouvrable HiddenConsultation gratuite avec un thérapeuteMerci de bien remplir ce formulaire, un thérapeute vous contactera dans les 24-48 heures ouvrables.Informations généralesNom* Prénom Nom Email* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Téléphone*Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Adresse* Adresse postale Ville ZIP / Code postal Raison de la consultation* Santé physique Santé bien-être Les 2 Ex: santé physique: Blessures, douleur chronique... Ex. santé bien-être: Anxiété, dépression, motivation...Région douloureuseTête/couÉpauleDosJambe / genouPied / chevilleNe s'applique pasPour la santé bien être juste répondre NE S'APPLIQUE PASPréférence de communication*SélectionnerTéléphoneCourrielAutreAfin de planifier votre rendez-vousDepuis combien de temps votre condition persiste ?* Mois de 3 mois Plus de 3 mois Ton niveau de douleur / inconfort1 = Pas très douloureux / inconfortable 10 = Très douloureux / inconfortableQuel(s) sujet(s) aimeriez vous aborder?*
