Demande de facturation contrat ERGO Nom du thérapeute(Nécessaire) Votre nomNuméro de dossier medexa Nom du client: Assureur et nom du conseiller au dossier Nombre d'heure d'intervention PRÉSENTIELLE Nombre d'heure RÉDACTION Nombre d'heure COMMUNICATION / COORDINATION EX: 0.25hr, 0.50hrTéléverser document si nécessaireTaille max. des fichiers : 300 MB.PDF seulementTéléverser document si nécessaireTaille max. des fichiers : 300 MB.PDF seulementTéléverser document si nécessaireTaille max. des fichiers : 300 MB.PDF seulementAutres informations pertinentes
