Formulaire santé AAR / Neuractiv Merci de bien remplir, une responsable clinique vous contactera dans les plus brefs délais. HiddenFormulaire santé AARMerci de bien remplir ce formulaire, une adjointe vous contactera dans les plus brefs délais.Informations généralesNom* Prénom Nom Email* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Téléphone*Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Raison de la consultation* Santé physique Santé bien-être Les 2 Ex: santé physique: Blessures, douleur chronique... Ex. santé bien-être: Anxiété, dépression, motivation...Désirez-vous un service en particulier?* Physiothérapie Chiropratique Ergothérapie Dossier CNESST oui Région douloureuseTête/couÉpauleDosJambe / genouPied / chevilleNe s'applique pasPour la santé bien être juste répondre NE S'APPLIQUE PASPréférence de communication*SélectionnerTéléphoneCourrielAutreAfin de planifier votre rendez-vousDepuis combien de temps votre condition persiste ?* Mois de 3 mois Plus de 3 mois Ton niveau de douleur / inconfort1 = Pas très douloureux / inconfortable 10 = Très douloureux / inconfortableQuel(s) sujet(s) aimeriez vous aborder?*
